Tussentijds evaluatieformulier

Geboortedatum:

Naam behandelaar:

Datum:

1. Wat waren uw problemen of klachten?

2. Wat wilde u met de behandeling bereiken?

3. Wat is al bereikt en wat nog niet?

4. Hoe tevreden bent u over de resultaten van de behandeling?

1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
heel ontevreden                                                   heel tevreden

5. Hoe tevreden bent u over de bejegening van uw behandelaar?

1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
heel ontevreden                                                   heel tevreden

6. Zijn er knelpunten in de behandeling?

7. Welke wensen of opmerkingen heeft u ten aanzien van uw behandelaar?

8. Wilt u doorgaan met de behandeling en zo ja, met welke behandeldoelen en hoe?

9. Wilt u de behandelovereenkomst bijstellen, zo ja op welke punten?

10. Afspraken:

Volgende evaluatie uiterlijk op ….(datum)