Tussentijds evaluatieformulier

Tussentijds evaluatieformulier

 

 

 Naam:                                                                                               man/vrouw

Geboortedatum:

Naam behandelaar:

Datum:

 

1. Wat waren uw problemen of klachten?

2. Wat wilde u met de behandeling bereiken?

3. Wat is al bereikt en wat nog niet?

 

4. Hoe tevreden bent u over de resultaten van de behandeling?

1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
heel ontevreden                                                   heel tevreden

 

5. Hoe tevreden bent u over de bejegening van uw behandelaar?

1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
heel ontevreden                                                   heel tevreden

 

6. Zijn er knelpunten in de behandeling?

 

7. Welke wensen of opmerkingen heeft u ten aanzien van uw behandelaar?

 

8. Wilt u doorgaan met de behandeling en zo ja, met welke behandeldoelen en hoe?

 

9. Wilt u de behandelovereenkomst bijstellen, zo ja op welke punten?

 

10. Afspraken:

 

Volgende evaluatie uiterlijk op ….(datum)