Tussentijds evaluatieformulier
Naam: man/vrouw
Geboortedatum: Naam behandelaar: Datum:
1. Wat waren uw problemen of klachten? 2. Wat wilde u met de behandeling bereiken? 3. Wat is al bereikt en wat nog niet?
4. Hoe tevreden bent u over de resultaten van de behandeling? 1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
5. Hoe tevreden bent u over de bejegening van uw behandelaar? 1——2——3——4——5——6——7—–8——9—–10
6. Zijn er knelpunten in de behandeling?
7. Welke wensen of opmerkingen heeft u ten aanzien van uw behandelaar?
8. Wilt u doorgaan met de behandeling en zo ja, met welke behandeldoelen en hoe?
9. Wilt u de behandelovereenkomst bijstellen, zo ja op welke punten?
10. Afspraken:
Volgende evaluatie uiterlijk op ….(datum) |